Brein en brand, denken onder druk

Februari 2020 verschijnt het incidentenrapport van de FOD Binnenlandse Zaken. Eén van de conclusies luidt: “De verschillende ploegen werden op een logische manier ingezet door de officier.” Dat luchtte op, maar de schuldvraag bleef. Ze werd er zelfs nog door versterkt. Hoe kan een logische
inzet zo fout eindigen? Mijn zoektocht ging een versnelling hoger en ik stortte me op de neurologie, psychologie, filosofie en de genetica. Ik moest en zou die noodlottige interventie duiden.

Meer dan drie jaar later is het tijd om de balans op te maken. Wat heeft die zoektocht mij geleerd? Ik had al snel door dat ik die bewuste nacht in augustus niets over het hoofd had gezien. Ik had alles gezien. Alleen was ik er mij onvoldoende van bewust dat al die zintuigelijke input wordt gevormd,
vervormd en zelfs misvormd door de denkprocessen in ons hoofd. Hoe wij denken onder druk op de plaats van interventie wil ik verduidelijken aan de hand van die fatale brand in Beringen.

In Beringen betrof het een geschakeld winkelpand dat al jaren stond te verkommeren en volledig was dichtgetimmerd (afb. 1). Zoals zoveel winkelpanden in ons land had dit complexe gebouw van ruwweg 50 bij 50 m een organische groei achter de rug. Het begon allemaal klein eind jaren ‘60 met een buurtwinkel in gebouw 3, maar die Nopri wist al snel heel de buurt in te palmen (afb. 2). De laatste verbouwing dateert uit 2007. Op het gelijkvloers werden meerdere draagmuren open gemaakt om de handelsruimte nog groter te maken (afb. 3). Tevens werd het plat dak van gebouw 6 bijkomend geïsoleerd. De lichtkoepels en verluchtingsgaten
van het oude dak verdwenen onder een dikke laag isolatie.

Wat is er nu die nacht gebeurd? Het incidentenrapport van Binnenlandse Zaken beschrijft de feiten als volgt. In één van de handelsruimtes van dit complex ontstaat brand op de slechtst mogelijke plaats. De initiële brandhaard situeert zich op de plek waar de betonnen welfsels van het plafond van een winkelruimte aan de voorkant (gebouw 3) aansluiten op de houten dakopbouw van de achterliggende winkeluitbreiding (gebouw 6). De brand slaagt erin de dakstructuur binnen te dringen.

Brandstof ligt er voor het grijpen (o.a. hout, isolatie op basis van petroleumderivaten en twee lagen bitumen). De raatliggers in het dak - i.e. stalen liggers met grote geometrische openingen - laten het vuur door het plafond naar de achterkant van het gebouw trekken. De achterwand is bekleed met vezelplaten. Door de hitte begint die bekleding te pyrolyseren of te ontleden. De ontledingsgassen trekken het vuur letterlijk uit het plafond.

Bij aankomst stel ik vast dat de brandhaard zich gelukkig niet diep in het winkelpand bevindt (afb. 4). Met een buitenaanval kunnen we het grootste gevaar wegnemen. Ik houd er rekening mee dat er weleens meerdere brandhaarden in het gebouw zouden kunnen zijn. Dat is niet ongewoon bij brandstichting. Tijdens mijn verkenning rond het gebouw zie ik op verschillende plaatsen licht zwartgrijze rook rustig uit het gebouw stromen. Die kan ik perfect verklaren. De felle brand aan de voorkant zet de winkelhal in overdruk. Het gebouw is zo lek als een zeef en langs alle mogelijke openingen stroomt de rook van de uitslaande brand aan de voorkant rustig naar buiten. Ik ga uit van een geventileerd brandverloop.

Nadat de brand aan de voorkant is geblust, wijzigt het patroon niet. De rook blijft gewoon rustig verder uit het gebouw stromen. Er moet een tweede brandhaard zijn. Via de Sint-Barbarastraat stuur ik een tweede ploeg naar binnen. Al snel stoten zij op een keukenbrand. Mijn vermoeden wordt bevestigd. Door de keukenbrand aan de achterkant blijft er rook uit het gebouw stromen. Wanneer ik omstreeks 2:50 a.m. een derde ploeg langs de achterzijde naar binnen stuur om te kijken of er nog bijkomende brandhaarden zijn, verneem ik over de radio dat de keukenbrand is geblust. De tweede ploeg gaat over tot nablussen.

En dan om 3:08 a.m. verandert van het ene moment op het andere een brand die onder controle leek, in een nachtmerrie. Gitzwarte rook dondert uit het plafond naar beneden. Het wordt balkdonker in het gebouw. De rook is verschrikkelijk heet en ontsteekt onmiddellijk. Heel het gebouw licht op. De ploegen in de Koolmijnlaan en de Sint-Barbarstraat kunnen zich nog in veiligheid brengen. Aan de achterkant hebben we minder geluk. Na de kanteling van het scenario zitten we er niet in het voorgeborchte van de hel, maar in de hel zelf. Pakken vuur overal. Vlammen meer dan kniehoog. Een collega kan nog op eigen kracht het pand verlaten. Twee anderen verliezen het leven. 

Nu over naar de denkprocessen in ons hoofd, waarvoor ik te rade ga bij de Amerikaans-Israëlische psycholoog Daniel Kahneman. Deze Nobelprijswinnaar formuleerde het principe WYSIATI oftewel What you see is all there is. Het is een combinatie van de twee denksystemen in ons hoofd:

• Een snel en onbewust denkproces of Systeem 1
• Een traag en bewust denkproces of Systeem 2

Systeem 1 omvat al je automatische of onbewuste denkprocessen. Het werkt snel en automatisch, met weinig of geen inspanning. Het lijkt aan je controle te ontsnappen. Het zijn je:

• Instincten
• Intuïties
• Geautomatiseerde denkpatronen

In één woord: dit is je ervaringssysteem. Van zodra je wakker bent, beginnen automatische denkprocessen onophoudelijk suggesties op te wekken in de vorm van een eindeloze stroom van indrukken en ingevingen. Ook al zou je willen, je kan die stroom niet uitschakelen. De snelheid van de stroom is indrukwekkend, de kwaliteit al een pak minder. Heel het systeem gaat gebukt onder systematische denkfouten en intuïtieve vooringenomenheden of biases.

Systeem 2 omvat al die mentale activiteiten die jij met bewuste aandacht verricht. Ze vragen (mentale) energie en verlopen traag. Hun werking is gekoppeld aan de subjectieve ervaring van concentratie. Wat valt hier allemaal onder?

• Ingewikkelde berekeningen (357 x 23 =?)
• Planning (Wat staat er morgen op het programma?)
• Zelfbeheersing (Ik mag niet boos worden.)
• Besluitvorming (Deze woning kopen we!)

Helaas is de basistoestand van onze bewuste denkprocessen de sluimerstand en hun levensmotto “liever lui dan moe”. Een van hun taken is de eindeloze stroom van indrukken en ingevingen die ons ervaringssysteem genereert, controleren. Sommige indrukken worden goedgekeurd, andere stromen pas door na aanpassing of worden onderdrukt. In tegenstelling tot wat je zou verwachten, laat ons bewust denken daar heel wat steken vallen.

Twee voorbeelden ter illustratie. We gaan naar de Action om een pingpongpallet en een balletje te kopen. Geef het eerste antwoord dat in je opkomt:

• Een pingpongpallet met balletje kost € 1,10.
• Het pallet kost €1,00 meer dan het balletje.
• Hoeveel kost het balletje?

Allicht antwoordde je intuïtief € 0,10. Toch best dit antwoord even checken. Als het balletje € 0,10 kost en het pallet € 1,00 meer, dan kost het pallet € 1,10. En € 1,10 plus € 0,10 maakt samen € 1,20. De correcte prijs van het balletje is € 0,05.

Een ander voorbeeld is volgend bekend kinderrijmpje: De mama van Jantje heeft drie zonen. Pif, Poef en …. Intuïtief vul je aan met Paf. Maar haar derde zoon is natuurlijk Jantje.

Zoals boven reeds werd gesteld, glippen veel van de denkfouten in automatische denkprocessen of eerste indrukken door de mazen van het net. Wanneer je ervaringssysteem onmiddellijk een antwoord aanreikt dat logisch lijkt, dan voert je systeem 2 daar amper controle op uit. Allemaal leuk om weten, maar wat moet je ermee? WYSIATI speelt ook in jouw hoofd wanneer jij op de plaats van interventie de inzetstrategie
bepaalt.

Voor besluitvorming is de ideale situatie dat je alle relevante informatie ter beschikking hebt. Met de nadruk op relevant. Je moet niet alle informatie hebben. Dat maakt beslissen alleen maar minder gemakkelijk, omdat je dan nog moeilijker kan bepalen wat belangrijk is en wat niet. In de ideale situatie is alle informatie bovendien betrouwbaar. Dit is bv. het geval bij de aankoop van een nieuwe wasmachine.

De beschikbaarheid van informatie op de plaats van interventie is totaal anders. Zeker bij de start van de interventie. Vaak ontbreekt cruciale informatie of zijn de gegevens waarover je beschikt verkeerd en/of onvolledig. Om nog maar te zwijgen van de betrouwbaarheid van de informatie die je wordt aangeboden. Op deze manier eindigde iedereen die nacht in Beringen in het verkeerde interventietype. Op basis van de signalen van brand gingen we uit van een geventileerd brandverloop, terwijl het in feite een construction fire in het dak betrof. Doordat ik enkele momenten voor de oproep het gebouw nog was gepasseerd, verkeerde ik tevens in
de waan dat de brand nog maar net was begonnen. Achteraf is gebleken dat op het moment van mijn passage het al een dik half uur aan het branden was in het gebouw. Een bewakingscamera registreerde de eerste signalen van brand al om 1:38 a.m. En voor een leegstand winkelpand oversteeg de brandlast ver het gemiddelde, omdat in de binnenafwerking overdadig gebruik was gemaakt van vezelplaten en sandwichpanelen.

Bij WYSIATI draait alles om de coherentie van het verhaal. Vertaald naar onze inzetstrategie: niet de hoeveelheid noch de betrouwbaarheid van de informatie is belangrijk. Slaagt je brein erin een samenhangend verhaal te destilleren uit de eigen waarneming, dan ben je vertrokken. Worden je ideeën tijdens de interventie bevestigd, dan groeit het vertrouwen in het eigen verhaal. Al snel raak je verblind door je eigen strategie. Onze drang naar coherentie is zo groot dat de balans gemakkelijk doorslaat naar narratieve misleiding. Situational awareness is het buzz word bij de hulpdiensten. Naar mijn aanvoelen zijn narratieve misleiding en situational awareness twee kanten van dezelfde munt. En die munt is situationele beïnvloeding van ons adaptief onbewuste. En laat dat een dubbeltje op zijn kant zijn. In Beringen viel het dubbeltje verkeerd.

Al een tiental jaar waait er een nieuwe wind door de wereld van de neurowetenschap en de cognitieve psychologie: de Predictive Coding Theory. In de theorie van het voorspellend coderen is het brein één groot voorspellingsorgaan. Zoals de maag voedsel verteert of het hart bloed rondpompt, zo is het genereren en controleren van voorspellingen de taak van het brein. De voorspellingen gaan echter niet over de toekomst, maar over het heden: wat gebeurt er in de buitenwereld dat de inputs verklaart die nu binnenstromen. Ons brein beheert een intern model of simulacrum van de werkelijkheid rondom ons dat het met zintuigelijke input voortdurend toetst aan de situatie waarin we ons bevinden. Ons brein zit midden in een driehoeksverhouding. De aansturing van ons doen en denken doet het vanuit de driehoek:

• omgeving
• interoceptie of interne gewaarwording
• ervaring uit het verleden

Van bij de geboorte beginnen we onze omgeving te begrijpen. In ons brein ontstaan concepten als statistische regelmatigheden of herkenbare patronen, waaraan wij mensen tevens een naam geven. Of zoals de Nederlandse zanger Bram Vermeulen het zo grappig verwoordt in het nummer Onzin (1995): “Voor alles is een naam. De zon die ’s nachts schijnt, heet maan. En een gele komkommer heet banaan.”

Vanaf dag één leren we ook de gebeurtenissen in ons lichaam kennen en herkennen. Spierspanning, hartslag, ademhaling of pijn leren we interpreteren en voorzien we van een betekenis. Een grollende maag maakt duidelijk dat het tijd is om te eten, en ik moet je niet vertellen wat te doen bij een droge keel. Inwendige gewaarwording doet meer dan enkel fysiologische behoeften zoals honger en dorst signaleren. Het stuurt ook het gedrag van brandweerlui aan op de plaats van interventie. Hier gaat het over je gut feeling of buikgevoel. Je kent dat wel. Je voelt je in een bepaalde situatie plots ongemakkelijk en besluit op je stappen terug te keren. Je vertrouwt de situatie niet, ook al weet je niet wat er precies fout zit. Je staat bv. in de trappenhal van een brandend gebouw. Om een onbekende reden steek je met je ploeg niet door naar de aanpalende ruimte waarin zich nochtans de brandhaard bevindt die je moet afblussen. Vervolgens stort die kamer in en van het gebouw staat enkel nog de trappenhal overeind. Het omgekeerde gebeurt ook en is zelfs gevaarlijker. Je herkent dan immers iets verkeerdelijk als veilig. Interoceptie kan je op interventies op het verkeerde been zetten. Vaak met dramatische gevolgen. Wat gebeurt hier eigenlijk? Je hebt iets onbewust herkend. Of preciezer
gezegd: je adaptief onbewuste heeft (n)iets (levens)bedreigend in de omgeving opgepikt en dit vertaald naar een (buik) gevoel. Dat herkennen gebeurt razendsnel, en zelfs subliminaal of onder de radar van het bewustzijn wanneer jouw fysieke veiligheid - zeg maar je leven - op het spel staat.

Ieder gedrag wordt onbewust voorbereid en onze subjectieve ervaring van een bewuste beslissing is niets meer dan een schijnbeslissing. Het bewustzijn weet wel goed te verbergen dat het keer op keer de start mist, door de illusie te creëren dat het wel degelijk onze beslissingen en ons gedrag aanstuurt. Vaak weten wij niet waarom we bepaalde keuzes maken of bepaalde dingen doen. Zou ik bv. vier dezelfde paar kousen op een rij leggen, dan neemt 40% van de proefpersonen het meest rechtse exemplaar. Zou ik hen waarom ze precies dat paar verkiezen, dan zouden ze zeggen dat het mooier of steviger is dan de andere. Door dergelijke proeven zijn psychologen ervan overtuigd dat wij op basis van onbewuste redenen beslissingen nemen of een mening hebben, waarna het bewustzijn de illusie creëert dat hiervoor gegronde redenen zijn door met allerlei argumenten te komen aandraven.

Het meest opvallende verschil tussen het bewustzijn en het onbewuste is de verwerkingscapaciteit. Hier valt het bewustzijn op, maar wel in negatieve zin. Zeven letters plus of min twee, en dan is het op. De verwerkingscapaciteit van het bewustzijn ligt op 60 bits per seconde. Die van het onbewuste is maar liefst 200.000 keer groter: 11,2 miljoen bits per seconde. Welke Ipad zou jij nu het liefst gebruiken op interventie? Eentje waar in het werkgeheugen de gegevensoverdracht gebeurt met een snelheid van 60 of 11,2 miljoen bits per seconde?

In een notendop is dit de Predictive Coding Theory. Iedereen van brandweerman tot officier maakt op interventies voortdurend onbewust voorspellingen over de situatie waarin hij of zij zich bevindt. Op basis van deze theorie kan je verklaren waarom op de plaats van interventie al zoveel brandweerlieden zijn omgekomen - en nog zullen omkomen - bij volgende signalen:

• Goede zichtbaarheid binnen
• Geen temperatuur binnen (50 tot 60 °C)
• Rook licht van kleur
• Rook die amper stroomt

Wat betekent dit alles nu voor onze inzetstrategie? Eigenlijk komt het er op neer dat iets onbewust herkennen of je eerste indruk op de plaats van interventie jou doet beslissen. Of in de terminologie van de Amerikaanse psycholoog G. Klein: onze inzetstrategie is gebaseerd op recognition-primed decision. Dit is een denkproces dat hoofdzakelijk bestaat uit een intuïtieve herkenning waarop slechts een minimale bewuste controle wordt uitgevoerd.

Hoe moet je je dit denkproces voorstellen? Als een soort van diaslede. Ik weet het. Dat is verouderde technologie. Mijn leeftijd begint onbewust en onbedoeld door te schemeren. Van alle interventies waaraan je hebt deelgenomen, heeft je brein dia’s genomen en die zitten in een mentale diaslede. Samen vormen ze het onbewuste referentiekader waartegen je de nieuwe interventie afzet. In je brein beginnen bepaalde zenuwcellen met een bepaald patroon, gedurende een bepaalde tijd en in een bepaalde frequentie naar een andere groep zenuwcellen signalen door te sturen in reactie op de omgeving waarin jij je bevindt, je (buik)gevoel en ervaring. Er zijn altijd meerdere clusters van zenuwcellen die gelijktijdig proberen de bovenhand te krijgen, maar uiteindelijk weet er één het laken naar zich toe te trekken en die formuleert de voorspelling over de situatie op de plaats van interventie.

Razendsnel licht die vergelijkbare situatie op in je brein. Het zoeken tussen je dia’s of de seriële vergelijking van de alternatieven is een onbewust of intuïtief denkproces. Uit die patroonherkenning vloeit een strategie waar je bewust denken slechts een beperkte controle op uitvoert. Bewust overweeg je of die strategie zal werken. Indien ja, dan stopt het zoeken naar een andere strategie ook al zijn er betere mogelijk. Maar jij denkt of zoekt niet verder, omdat je een strategie hebt gevonden waarvan jij weet (of denkt te weten) dat die werkt.

aaa

Ik vind die hypothese overtuigend. De brand in De Punt in 2008 (Drenthe, Nederland) is immers ook volledig volgens het WYSIATI-patroon verlopen (afb. 8).
• Die namiddag verlaat de autopomp de kazerne om 2:14 p.m. in reactie op een melding woningbrand. Het betreft echter een brand in een inpandig magazijn dat gelegen is in een grote loods, waarin recreatieve schepen worden onderhouden en gestald.
• Twee minuten later ziet de bemanning van de autopomp op de rotonde voor het gebouw dat er uit de achterzijde van de loods rustig een dik bruingeel rookpakket stroomt.
• Al tijdens het aanrijden schaalt de bevelvoerder op naar ‘middelbrand’. Een bijkomende eenheid en de officier van dienst worden opgeroepen.
• Aankomst voor de loods is rond 2:18 p.m. De situatie is er totaal anders. Nergens stroomt er rook uit het gebouw. Alleen achter in de loods zijn er nog enkele flarden rook. Een politieagent vertelt dat linksachter een auto in brand staat.

• Opnieuw schat de bevelvoerder de situatie in. De woningbrand die tijdens het aanrijden nog intuïtief werd opgeschaald naar een ‘middelbrand’, wordt nu door precies hetzelfde intuïtief denkproces herleid tot een autobrand.
• Nadat de bevelvoerder het formele bevel ‘verkennen en eventuele brandhaarden blussen’ heeft gegeven, vatten vier brandweerlui de blussing aan in de loods en start de bevelvoerder zijn buitenverkenning.
• Om 2:21 p.m. schaalt de bevelvoerder op naar ‘grote brand’. Heel de loods staat in lichterlaaie. Drie collega’s verliezen het leven.

Kenmerkend voor deze casus zijn de grote verschillen tussen de signalen van brand tijdens het aanrijden en na aankomst door een pulserend brandverloop. Telkens opnieuw beoordeelde de bevelvoerder de signalen intuïtief op basis van ervaring en buikgevoel. De bevelvoering is een reeks achtereenvolgende, maar volledig van elkaar losstaande WYSIATI’s.

De opschaling tijdens het aanrijden wordt volledig van tafel geveegd wanneer enkele ogenblikken later voor de loods de situatie wordt herleid tot een autobrand. Zo werken intuïtieve denkprocessen nu éénmaal: ze negeren dubbelzinnigheden en onderdrukken twijfel. De essentie is de samenhang

van het verhaal, en dat wordt gebaseerd op informatie die toevallig voorhanden is, ook al zijn die indrukken beperkt en onbetrouwbaar.

Wat is nu het verschil tussen de brand in De Punt en die van Beringen? De Punt is een opeenvolging van WYSIATI’s. Hiermee is die brand precies het omgekeerde van mijn interventie. Beringen was één langgerekte WYSIATI die ik met steeds meer details wist te verrijken. Maar daardoor werd het scenario niet meer waarschijnlijk. Integendeel. Ik zat er reeds van bij de start volledig naast.

Wat moeten wij goed beseffen op de plaats van interventie? Meer dan we denken wordt ons handelen op interventies gestuurd door onbewuste denkprocessen. In plaats van rond situational awareness draait volgens mij alles rond situationele beïnvloeding van het adaptief onbewuste door signalen uit de omgeving, interne gewaarwording en ervaring. Hieruit destilleert ons associatief brein automatisch en onbewust een voorspelling, die resulteert in een gedrag of een inzetstrategie dat ons bewust denken amper controleert. Zeker wanneer dat gedrag of die inzetstrategie logisch lijkt. En in de complexe wereld die een interventieplaats nu éénmaal is, kan dat gedrag of die inzetstrategie weleens helemaal fout zijn. Met alle dramatische gevolgen van dien.